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從醫學倫理、生命倫理到公共衛生倫理

從醫學倫理、生命倫理到公共衛生倫理

醫管系 林欣柔助理教授

  二次世界大戰期間納粹的人體試驗,引發了戰後對醫學專業的批判,使得討論醫學、健康照護中倫理義務的醫學倫理 ( Medical Ethics ) 受到重視。醫學倫理學者所發展出來的倫理原則,主要圍繞在尊重個別病人之自主上,這樣的原則幫助確立了病人的告知後同意權利及隱私權,以對抗當時飽受批評的醫事父權。1960 年後,隨著生命科技迅速成長,生物醫學的創新突破,例如:基因科技及幹細胞研究,帶來令人振奮的無限可能,卻也帶來潛在的道德上風險,醫學倫理因此而發展出分支領域─生命倫理 ( Bioethics )。生命倫理的議題核心在於醫學科技新進展之倫理意涵及影響,例如:器官移植技術的應用界限、如何應用基因檢測技術等,這些問題已超越醫病間的倫理問題,更是人類如何看待生命?如何回應新醫學科技的問題?也因此我們可以看到生命倫理的倡議者、參與者,除了醫學專業人士外還有哲學家、社會學家及律師等。醫學倫理及生命倫理的議題不僅具有學術上及研究上的意涵,更有實際應用面的影響。例如:醫學倫理學家經過論辯後,確認了尊重病人自主的倫理原則,促使法律面承認病人自主同意權 ( right to consent ) 及維護資訊秘密權 ( right to confidentiality ),這樣的發展進而改變了醫療照護的提供方式與醫學研究;生命倫理對於新生物醫學科技之應用也發揮了影響力,例如:分析胚胎的道德地位有助於釐清幹細胞研究與治療的應用界線,確保新科技帶來的利益大於傷害,並維繫社會大眾對新科技研究發展的信任與支持。

  從 1990 年代開始,已有生命倫理學家注意到許多倫理議題與公共衛生的關聯性,例如:資源分配、流行病學研究、強制施打疫苗的正當性、運用篩檢技術帶來的歧視風險等。HIV/AIDS 的流行更是全面引發公共衛生倫理、政策與法律的論辯,包括是否要強制篩檢愛滋病毒、是否要運用檢疫 ( quarantine ) 與隔離 ( isolation ) 手段等。雖然生命倫理所建構的原則,對於公共衛生活動同樣具有指引作用,但公共衛生活動主要由國家運用介入措施 ( 例如:篩檢 ),以確保、滿足一定的社會條件,減少健康風險、使大眾得以生活得更健康,這樣的特徵與生命倫理較著重於新醫學科技之影響有所不同,故而在美國 911 事件後發生炭疽病毒攻擊、2003 SARS 流行及近年的禽流感等新公共衛生威脅的推波助瀾下,公共衛生倫理逐漸成為生命倫理學的分支,著重於關注公共衛生活動的界限,以幫助公衛人員在擬定介入手段、政策建議、研究計畫前,認識、體察與判斷倫理問題及思考回應方式。目前已有許多倫理學家針對公共衛生活動、計畫或政策所應遵循的倫理原則或規範,探討其所涉及的基本概念、思考架構或原則,以作為檢討公共衛生法律與政策的哲學理論基礎。這些建構公共衛生倫理架構的主張,在方法及內容上尚未形成共識,但多強調公共衛生所追求的價值,包括利益與負擔的平衡、容許最大程度個人自由及促進社會正義。例如:約翰霍普金斯大學 ( Johns Hopkins University ) 公共衛生學院 Nancy E. Kass 教授所提出的分析架構,明確地提出依序由六個問題所構成的公共衛生倫理框架,包括:

一、特定的公衛計畫或手段是否有明確的目標,預期將如何降低罹病率或死亡率 ( morbidity or mortality )

二、這個特定的計畫或手段能否有效達到其預定目標

三、這個計畫的執行有沒有預期會產生的負擔或傷害?

四、有無降低傷害的方法?有無替代方式?

五、是否公平地分配利益與負擔?

六、有無公平、公開的討論過程,讓可能受影響的個人或團體表達意見、形成共識,以滿足程序正義的要求?

  以近來某些地方衛生主管機關積極推動的人類乳突病毒 ( HPV ) 接種計畫為例,是否施打疫苗以自願參加為前提 ( 這裡尚涉及青少女的身體自主權界限問題,青少女與父母皆同意始可?抑或父母同意即可?父母同意係兩人皆同意抑或一人同意即可?),提供國中女生免費 HPV 疫苗接種,從上述倫理分析架構來看,首先主管機關對於接種計畫將如何有助於降低子宮頸癌發生率、死亡率並沒有設定明確的目標,再者,HPV 疫苗計畫是否真能有效降低子宮頸癌發生率?有許多變數影響結果,包括疫苗保護力效期、感染之病毒類型、性行為發生時間等,即使有證據顯示:疫苗確實能有效預防特定種類病毒之感染,此接種計畫是否果真能達成預期目標,主管機關有義務提出證據證明,至少應長期地追蹤接種疫苗者的健康狀況,以證明疫苗接種計畫之有效性,但目前政策看不出有長期進行資料蒐集與監測的計畫。此外,自願性接種雖對個人身體自主權產生的負擔有限,但接種疫苗的少女及父母是否真正了解疫苗的功效、限制 ( 例如:無法預防所有種類的 HPV 病毒感染 )、可能的副作用、往後定期接受抹片檢查的重要性以預防子宮頸癌的發生,避免因為錯誤認知疫苗為「子宮頸癌疫苗」或有「打三針護一生」的效果,而忽略其他預防手段之重要性,亦為主管機關必須注意的潛在傷害。最後,此一接種計 畫即便透過積極採購議價,所需的公共預算仍然十分驚人 ( 以一劑 1,000 元計,提供一縣 23,000 名青少女施打三劑,就需要六千九百萬元 ),這是否會對其他的公衛活動產生排擠效果?成本效益如何?又是否有公開審議過程以形成共識?從國外的例子來看,藥廠利用贊助、支持行政首長、議會進行政治遊說工作或利用媒體報導行銷,以影響公共政策之審議與執行,已是眾所皆知的事實。我們要使公衛計畫更具有可課責性、可信賴性,仰賴公衛政策制定者及公衛專業人員有高度的倫理敏感度,進而應用倫理原則,評估公衛手段的正當性,使公衛活動真正達成促進大眾健康的目標。

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