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腦性麻痺兒童之平衡訓練介紹

 

腦性麻痺兒童之平衡訓練介紹

物治系暨復健所 劉文瑜助理教

  腦性麻痺 ( cerebral palsy, CP ) 是由於在胎兒或是嬰兒時期腦部受到傷害,而造成發展上動作與姿勢控制失調。動作控制的問題可能會伴隨癲癇、感覺、認知、溝通及行為方面的障礙 ( Bax et al. 2005 )。現今,全球腦性麻痺的發生率約為每一千名活產的嬰兒中有2到2.5名 ( Ashwal et al. 2004 )。腦性麻痺兒童的早期發展問題,主要包括有困難維持動靜態的平衡 ( balance )、非典型的張力、肌力減弱、肌耐力較差、行走速度緩慢生理能量耗損大及非典型的動作型態等。相較於一般正常發展兒童,腦性麻痺兒童有困難因應生活中各種預期性或非預期性的外來姿勢干擾 ( postural perturbation ),做適當姿勢調整 ( postural adjustments ),來維持動靜態的平衡,導致日常生活中容易發生過多跌倒,或是限制他們參與,進而影響他們與同學一起遊戲,參與同儕社交活動及人際關係等發展。因此,如何提昇他們姿勢調整的能力,是復健治療訓練的重要一環。以下選擇數種目前較有實證研究,經基礎的臨床及研究上有關姿勢調整訓練,做粗略的介紹:

干擾訓練 ( perturbation training )

  干擾訓練應用的原理,是給予兒童一個不預期的外在干擾,經過不斷的接受干擾,從中經驗與學習姿勢反應的技巧,進而習得最佳的反應性姿勢控制。Shumway-Cook 等人以大量干擾訓練方式,應用於7至13歲的學齡腦性麻痺兒童,讓他們站在移動性測力板上,進行每天100次的干擾訓練,持續5天。結果顯示:訓練後腦性麻痺兒童,在靜態站立下壓力中心的偏移 ( sway ) 情形減少很多,受到干擾後回復平衡的時間也明顯變快,而且改善效果至少持續30天。根據他們的研究結果建議:即使是學齡期的腦性麻痺兒童,依然可以透過集中且大量的干擾訓練,改善姿勢調整的能力。

二、神經發展治療 ( Neuro-developmental Treatment, NDT )

  神經發展治療是目前最多臨床工作者使用的治療技巧之一。近年來 NDT 理論基礎雖有修改,但是以手引導兒童在較佳的姿態下練習,仍是重要一環 ( Howle 2003Tsorlakis et al. 2004Butler and Darrah 2001Fetters and Kluzik 1996Brown and Burns 2001Bly 1991 )。Giro Campbell 在1994年以隨機控制研究方式,探討 NDT 對於姿勢調整訓練的效果,結果顯示:NDT 對於姿勢調整具有正向的改善力。Butler Darrah 運用美國腦性麻痺與發展醫學 ( American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine, AACPDM ) 學會之實證研究報告指出:有證據顯示 NDT 對於姿勢調整具有正面改善潛力 ( Butler and Darrah 2003 )。

三、目標訓練 ( targeted training )

  目標訓練是以生物力學的觀點做考量之訓練方式,由 Butler 等人發展出 ( Butler 1998Farmer et al. 1999 )。運用的原理是利用外在支持,減少腦性麻痺兒童必須要控制的身體部位或是關節,只留下一到兩個需要訓練的環節,讓兒童從控制較少的身體關節慢慢做訓練,訓練兒童伸手取物或是接手球等,需要作姿勢調控的動作。等到兒童能夠控制得當時,再減少其他的外在支持,讓兒童繼續經驗與學習,一直到兒童能達到自主的姿勢調整為止。Butler 分別訓練站姿與坐姿兩種,發現皆有明顯的改善效果,例如:腦性麻痺兒童原本屈膝30度的站姿,經過6個月的訓練之後減少了20度,表示接受訓練的兒童,已增加控制姿勢調整的能力。目標訓練是讓兒童在良好的姿勢支持之下,簡化兒童需要自己控制的過多關節做訓練。有限的研究結果建議:目標訓練不僅有助於兒童姿勢調整學習,也可觀察到習得姿勢調整技巧品質的改善。

四、足踝護具( ankle foot orthoses, AFOs ) 訓練

  足踝護具訓練 ( 亦稱足踝支架訓練 )是一種穿戴於腦性麻痺兒童的足部,藉以避免或是改善下肢的肌肉骨骼系統變形的輔具。Harris Riffle 以單一個案及臨床測量的方式,呈現腦性麻痺兒童穿戴 AFOs 之後,靜止站立的時間、維持站姿的對稱 ( symmetry ) 程度與站立時的耗力的改善情形 ( Harris and Riffle 1986 )。Burtner 等人則是研究不同類型的 AFOs,對於腦性麻痺兒童在站姿下,不預期性的外在干擾的姿態調整效果。結果顯示:可動式 AFOs 有助於腦性麻痺兒童因應外在干擾後,回復平衡的能力;而固定式 AFOs 則無此效用 ( Burtner et al. 1999 )。Burtner 等人指出腦性麻痺兒童維持在不佳的姿勢較為費力,且不利於保持平衡,利用 AFOs 協助兒童維持在良好的姿勢,能夠立即改善腦性麻痺兒童平衡的能力,進而提升功能性活動力,顯示出良好的姿勢對於姿勢調整的重要性。

五、電腦化 回饋 ( feedback ) 的重量轉移訓練 ( weight shifting )

  電腦化回饋的重量轉移訓練是利用電腦系統螢幕提供兒童重心位移的視覺反餽訓練。Hartveld 及 Hegarty 曾以單一個案方式,報告四名腦性麻痺兒童,接受7到61天不等長時間的電腦化反饋的重量轉移訓練後,兩名兒童在獨立維持雙腳站立平衡延長,另外兩名則延長單腳站立時間,顯示 重量轉移訓練有可能增進腦性麻痺兒童姿勢調整的改善 ( Hartveld & Hegarty 1996 )。

  此外,近年來許多研究顯示:密集功能性活動對於腦性麻痺兒童的動作功能有正面影響。雖然姿勢調整不是唯一的評估項目,但是因為坐姿或站姿的平衡,皆常包括在動作功能評量內。因此,其效果也值得注意。綜合以上的介紹,現今常應用在增進腦性麻痺兒童之姿勢調整訓練,常包括以下兩點:第一、利用大量且密集的練習動作方式,能讓受試者較快學會並熟練動作。第二、提供適當的外在支持,讓兒童維持在好的姿勢之下接受訓練,能夠習得較好的姿勢調整技巧,並改善功能性活動。物理治療師在臨床上,會因應對兒童及其所在的生活環境之評估結果,選擇適合兒童及家庭的所需訓練模式,以遊戲化的方式進行。

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