腦性麻痺之早期診斷與介入

物理治療學系   陳昭縈助理教授

早產兒(妊娠年齡不滿 37 週即出生的嬰兒)是腦性麻痺(cerebral palsy) 的高危險族群。在 1970 年代以前，妊娠年齡較小及體重較輕的早產兒因為肺部及其他身體器官發育不全，加上醫療照護及設備的不完善，因而有較高的死亡率。直到 1990 年左右，由於皮質類固醇及外源性表面張力素的使用，加上新生兒重症加護病房的照護，使得早產兒的存活率大幅提升。但這些高危險新生兒，特別是有腦部損傷的早產兒，其預後及發展成為另一個健康照護關注的重要議題。其中，又以腦性麻痺為最常見的動作發展障礙。隨著神經保護性藥物如硫酸鎂(magnesium sulfate) 的使用，開始降低早產兒腦性麻痺的發生率。與此同時，長期以來對於腦性麻痺早期預測及介入的研究，更提供了重要的實證基礎，相關之臨床應用也於近年間獲得許多的關注，這對腦性麻痺兒童的預後及家庭支持有重要影響。

過去研究顯示，腦性麻痺的診斷年齡大約落在一到兩歲之間，且此診斷年齡在中低收入的國家可能更晚。為了改善腦性麻痺的早期診斷，Iona Novak 等人在 2017 年 JAMA Pediatrics 發表的文獻中，整理出腦性麻痺診斷的建議評估工具；其中針對有發展異常風險的嬰兒，可在五個月大之前，透過腦部核磁共振(magnetic resonance imaging) 加上整體動作評估(general movements assessment)，進行腦性麻痺預測，此為早期診斷與介入最重要的評估基礎。但若因醫療資源的限制，如無法接受核磁共振掃描、缺少可執行整體動作評估的專業人員、或嬰幼兒接受評估時年齡已超過五個月大，則可使用建議的替代評估方式，這雖然會降低腦性麻痺預測的準確度，但卻能提高臨床使用的廣泛性，也是促進早期介入不可缺少的途徑。因整體動作評估僅需要透過影片錄製，觀察嬰兒的自主動作表現，且是目前針對腦性麻痺預測性最佳的臨床評估工具，許多澳洲及紐西蘭的新生兒重症加護病房已將其作為常規評估的一個部分。隨著相關評估方式的廣泛應用，腦性麻痺的診斷年齡也持續下修。如最新的資料顯示，特定地區的腦性麻痺之診斷年齡可維持在一歲以前，且此紀錄目前已維持五年。如此一來，則能在嬰兒腦部神經可塑性(neural plasticity) 較高的時期進行介入且優化治療效果。同時，選擇適當且有效的早期介入方法，也是另一個重要的臨床議題。

根據系統性回顧與統合分析的文獻結果顯示，過去早期療育(early intervention) 對於早產兒的認知功能有正向影響，但對改善動作發展的成效較為薄弱。因此，找到影響動作發展的必要元素對腦性麻痺嬰幼兒的預後有所幫助。而目前的證據指出，針對腦性麻痺高風險之嬰兒的早期介入計畫中，若包含誘發兒童自發性動作、父母教育、及環境改造等要素，應有正面的治療效果。換句話說，透過以任務為導向的動作訓練，且增加環境刺激的豐富性，並建立照護者與嬰幼兒的關係，使其作為活動支持與訓練的角色，都是介入計畫發展不可或缺的考量基礎。

由於醫療照護的進步加上實證支持的早期診斷及介入方式，有發展異常或確診腦性麻痺的早產兒，已經能夠獲得越來越完善的照護。特別是早期介入的計畫設計與臨床指引的相關研究正在迅速發展當中。在臨床上，除了繼續推動腦性麻痺的早期診斷外，更新介入相關的高品質研究成果與應用亦是目前重要的方向，希冀能夠提升孩童與家庭成員的生活品質、減輕照護負擔、並減少長期的醫療社會支出。