台灣醫療保健支出的成長趨勢

醫管系 文羽苹 助理教授

　　全球經濟自 1997 年以來，歷經多次衰退與風暴；而 2008 年雷曼兄弟正式申請破產保護，更揭開「百年一見的信用海嘯」的序幕。時至今日，主權債信的問題仍然威脅著全球經濟，台灣的經濟也未能倖免。2009 年名目 GDP ( 國內生產毛額 ) 的成長率為 -1.81%，雖然 2010、2011年大幅反彈為 10.47%、4.04%，預期 2010 年財政赤字達到歷史新高 4512 億；而已經實施 15 年的全民健保，也在連年入不敷出的狀況下調整保費。

　　健保調漲保費的爭議始終不斷，贊成的一方往往基於維護健保的永續經營；反對的一方多著眼於醫療浪費、地方欠費等問題尚未解決，不該先行調漲保費，並且對於以薪資或綜合所得課稅多所爭議。行政院於 2010 年 4 月 1 日將費率由原來 4.55％ 調為 5.17％。根據 2012 年 4 月 3 日的新聞稿，衛生署將於今年 6 月底前完成二代健保相關法規修訂，規劃加強宣導，自明年 1 月 1 日起正式施行。費率之調整由全民健康保險會（健保會）依照「收支連動、財務平衡」原則審議，經衛生署轉報行政院核定。目前依健保局之各種分析：如於 2013 年 1 月開始實施二代健保，並採 4.91% 之費率，希望在 2016 年以前維持健保之財務平衡。二代健保補充保費徵收的對象包括：對高額獎金 ( 大於四個月的投保金額 )、執行業務收入、股利所得、利息所得、租金收入與兼職所得等 6 項，衛生署擬對新台幣 2,000 元以上的徵收對象，收取 2% 的補充保費；但股票、股利等資本利得，例如「股票股利」是否納入補充保費，股票除權、除息該如何扣繳？補充保費的扣費下限新台幣 2,000 元，是否應提高到 5,000 元？目前尚未有共識。

　　醫療保健支出急遽上升，是多數國家共同的經驗，在經濟景氣不確定，以及政府赤字不斷擴大之下，全民健保的財務面臨更大的考驗。最近油、電漲價，全球貨幣寬鬆，通貨膨脹的壓力隨之而來；而這些變化，不啻更為全民健保投下更多不確定因素。此時來檢視醫療價格在醫療保健支出成長上所扮演的角色，檢視醫療質量的變化，並且比較醫療保健支出上漲對不同所得家戶醫療安全的影響，實有其必要性。

　　臺灣的醫療保健支出占 GDP 比例，在 1980 年代僅 3.3%；現在則已提升至 6.4%，金額達 7080 億元；其中大約 60% 用在全民健保，其餘為政府部門之一般行政、公共衛生、醫療機構的經常與資本門支出。如果我們利用各項政府公開統計，包括人口、國內生產毛額、醫療保健物價、醫療保健支出等總體數據，把名目醫療保健支出成長率拆解為醫療保健物價、人口數量與人口老化等因素之乘積，再把殘值視為醫療保健質量成長率，以每五年為一階段，計算 1980 年到 2009 年各項因素的年增率，可以發現：全民健保開辦以後，名目醫療保健支出的年成長率一路下滑；2001 年以後，則維持在 3% 至 5% 之間；名目 GDP 年成長率則高低起伏較大，而人口成長相當穩定，年成長率一直低於 0.6%。醫療保健物價指數則稍有變化，年成長率最高曾達 4%。分析結果顯示：二十一世紀以來台灣名目醫療保健支出的成長，主要來自醫療保健物價指數的增加，扣除物價指數以及人口成長之後，醫療保健質量的平均年增率為 0.98% 和 1.26%，遠低於全民健保實施前五年的 11.21%。

　　過去人口老化對名目醫療保健支出的影響不算太大，1980 年 65 歲以上人口僅占總人口的 4.21%；2000 年的比例是 8.54%；到 2009 年更增加為 10.63%。但是，經年齡別醫療費用標準化後，2005 年至 2009 年之間人口老化對名目醫療保健費用的貢獻為每年 1.71% 的成長率；雖然高於任何之前的年代，但仍低於醫療保健物價的成長。在 2000~2009 期間，名目醫療保健支出的最主要原因，是醫療保健物價的上漲，扣除物價和人口老化的影響，整體醫療保健質量甚至已經呈現負成長。

　　另一方面，臺灣的貧富差距開始急遽惡化，最富 20% 家戶與最窮 20% 家戶的可支配所得比值，由 5.55 倍增加為 6.34 倍。對全民健保制度而言：這是一個充滿挑戰的時代，考驗其能否繼續發揮社會安全網的功能，保護中低收入戶者免於淪為醫療窮人。但遺憾的是，從 2000 年到 2009 年，全國平均每戶醫療給付只增加 12,602 元，全民健保之保障雖然依舊對弱勢族群較為有利，但對醫療支出整體的保障功能卻在減弱。

　　雖然過去人口老化對臺灣醫療保健支出的成長影響有限，但是隨著生育率的急遽下降，65 歲以上人口比例，推計於 2025 年倍增超過 20%，將考驗全民健保能否像現在一樣提供醫療安全保障。同時，臺灣的醫療保健質量成長已經出現停滯現象，代表醫療體系可能有醫療品質下降，醫療科技的創新與採用之減緩，防衛醫療降低等可能的問題。邁入二十一世紀以來，臺灣的醫療保健支出年增率大幅下降，扣除醫療物價及人口老化的貢獻後，已出現前所未有的負成長，從時序上看或許與全面實施總額支付制度有關。二十一世紀台灣醫師人力的平均年增率高達 2.9%，總病床數為 2.4%，都比實質醫療保健支出的 2.02% 高，因此臺灣醫療市場的競爭壓力越來越大。醫療本身具有高度不確定性及資訊不對等特性，在激烈的市場競爭之下，醫療費用的控制是否會以犧牲醫療品質為代價，特別值得重視。

　　全民健保的保障功能逐漸弱化，貧富的醫療安全差距相對擴大，2000 年來窮人家戶可支配所得沒有增加，最窮 20% 家戶的可支配所得甚至負成長，而掛號費及部分負擔卻一再提高，醫療院所的自費項目或差額負擔亦不斷增加，在這樣雙重上漲的壓力下，窮人的醫療利用自然受到影響。未來政府應該更加努力，推動所得分配與健保改革，以防止貧富的醫療安全差距擴大，達成促進健康的最終目標。