老年衰弱症及肌少症

物治系 林佩欣 助理教授

　　近年來「老年衰弱症」漸漸成了老年醫學相關學者的熱門研究議題。整體而言，約西元 2000 年以前的文獻提到衰弱老人 ( frail elderly )，幾乎都是泛指有共病 ( comorbidity ) 或失能 ( disability ) 的老人，三個名詞經常混用；然而 2000 年以後，John Hopkins 的 Dr. Fried 研究團隊，開始發表一系列文獻，嘗試由臨床表徵（簡化為五項）重新界定 frailty，將其與共病或失能釐清，接著便引發一連串有關 frailty 定義、分級、偵測（sign/symptom, biomarker）、可能機制、危險因子、不良結果等等之研究探討與討論，至今方興未艾。

　　Dr. Fried 等學者認為 frailty 應是起因於老年人多重生理系統功能衰退累積加乘作用，造成身體恢復及儲備能力降低、抵抗壓力源的能力下降，以及維持體內衡定能力改變等，進而有一些臨床功能表徵及不良健康結果的呈現。而這種衰弱現象不一定是疾 ( 共 ) 病引起，也可能是起因於活動量低、營養攝取不足、壓力源、生理系統功能改變等。因此，衰弱是不同於疾病或失能，可能是疾病的一個前趨變化，故若可及早偵測出有這類變化的老人，給予適當介入並修正或治療其危險因子，可阻止後續疾病或失能狀況，甚至回復至較健康狀態。

　　因此，這個研究團隊在 2001 年的文獻中，首先提出五項衰弱臨床表徵－無預期的明顯體重減輕、疲憊感、肌力下降、行走速度變慢、及低身體活動量，用以偵測患有衰弱症的老人。以上 5 項指標中，符合 3 項以上者歸為衰弱組；符合 1~2 項者歸為衰弱前期組 ( pre-frail )；符合 0 項者則歸為非衰弱組 ( non-frail )。目前多數研究也多遵此表徵來界定衰弱症，只是各研究所使用的評估工具和切點標準不一。

　　Dr. Fried 的研究團隊著重於以生理層面來界定衰弱症，然而有些學者卻有不同的看法，認為老人的健康和功能是多面向的；因此，亦應加入心理、智能、社交功能等多層面的考量，其中加拿大的 Dr.Rockwood 及美國的 Dr. Morley 等研究團隊即是這方面主張的代表。Dr.Rockwood 等學者首先提出動態模型論 ( dynamic model ) 來解釋衰弱症候群。他們認為個體是不斷地在維持健康 ( 包含身體健康、健康態度及社會資源等 ) 和危害健康 ( 包含疾病、依賴他人及照護者的負擔等 ) 的種種因子中尋求一恆定狀態，當負向因子累積遠超過正向因子時，衰弱症形成。因此，他們主張衰弱症的測量應該要計算健康相關問題的數量，所以進一步提出「衰弱指數」( frailty index ) 的概念，衰弱指數是計算不正常或衰退的評估項目數量佔全部評估項數的比例。儘管此種方法有很好的預測效度，但因需評估的項目繁瑣眾多，使用上較耗時，因此目前依此方法偵測的研究較少，臨床上也尚未普遍使用。

　　2004 年美國老年醫學會及國家老年研究中心的共同研討會上，各方學者進行衰弱相關議題的探討，最後由 Dr. Walston 統合與會各學者的意見，於 2006 年發表於美國老年醫學會期刊（JAGS）上。這篇文獻重點回顧截至當時的主要研究發現，整理出衰弱症發生的機制假說 ( 如圖一 )；基於此，也發展出論文最後結論－即與會學者對於將來研究方向的 13 點共識，包含機制路徑各因子相關性的確認、危險因子、治療處置、發展大型多中心的研究合作案等等建議。

　　衰弱症的機制假說中值得一提的是肌少症（sarcopenia），也是近年老年人相關研究的熱門議題之一。肌少症目前的定義是－老年人的四肢肌肉質量降低至年輕人平均肌肉質量的二個標準差以下，但近年來對肌少症的評估則漸重視肌肉的功能；這也與衰弱症臨床表徵定義的五個指標異曲同工。在 2010 年，European Working Group on Sarcopenia in Older People ( 簡稱 EWGSOP  ) 提出肌少症新的診斷及分級標準，包含三個面向－低肌肉質量、低肌肉力量及低身體功能表現（physical performance）。老年人若肌肉質量降低至上述標準，即符合「肌少症前期」；若低肌肉質量再加上低肌肉力量或低身體功能表現二者之一者，則可判定為「肌少症」；而若三者都存在即稱為「嚴重肌少症」。臨床上他們也以行走速度 0.8 公尺/秒為篩檢起點。這個概念也引導我們在評估老年人運動或各種介入的成效，不只要針對肌力或肌肉質量的回復，更需要著重於功能的層面，例如：快速或平常行走速度、坐站起走的時間等。

　　肌少症應是老年個體的多重變化加乘所引起的：( 1 ) 年齡造成的肌肉神經組織變化，加上相關賀爾蒙量（testosterone, growth hormone）的減少；( 2 ) 營養相關的變化－主因於蛋白質和能量的攝取不足或吸收不良，加上腸胃道及用藥等問題；( 3 ) 相關疾病造成的發炎、器官損傷、臥床等；( 4 ) 活動量減少甚至不活動造成的肌肉流失。因此，對於肌少症的防治，除疾病造成的原因應先消除外，運動訓練搭配適當營養補充（主為蛋白質），目前被認為是具成效的。然而哪些運動細節及如何補充？在運動前中後？……，都需進一步研究。

　　此外，對於肥胖型的中老年人更要注意，是否應鼓勵他們減肥？該如何正確減肥？近年來隨著罹患代謝症候群的人越來越多，「肥胖型肌少症（sarcopenic obesity）」這一名詞便被提出；此即，體重或 BMI 計算起來是屬肥胖的，但其四肢偏瘦，同時有 presarcopenia 或 sarcopenia 的情形。針對這類的中老年人，運動越顯重要。這類人若是單單以飲食控制來減重，雖能幫他們將體內過多的脂肪減掉，但同時也會降低體內的非脂肪 ( fat free mass ) 的部分，也就是會使肌肉組織一同流失，這將會影響到老年人的身體功能表現，是我們不願意見到的。研究指出： 單單只有飲食控制相比，若是運動搭配飲食控制，可達到一樣的體重下降，但體內肌肉組織大約只有一半左右減少。此外，近年的研究也發現，老年人維持稍高的 BMI 相較於 BMI 正常或低者，其死亡率反而是較低的；因此對於老年人體重的維持或控制如何較恰當，也很值得進一步探討。