醫療費用為何節節攀升？

醫管所紀筱涵同學

　陳寬政教授審閱

　　我國自1995年3月實施全民健康保險以來，醫療費用支出逐年上升。醫療給付支出由1996年之2,193億元，逐年約以平均6.25%的成長率，一路增加為2005年之3,850億元。根據健保局2002年健保雙漲的說帖，即開宗明義地指出:「由於人口結構快速老化，加上醫療科技發展，重症照護的加強，民眾對醫療需求不斷提升，造成醫療費用急遽成長，使得保險收入的成長遠低於醫療支出的成長，讓健保財務陷入困境」。顯示醫療給付支出逐年增加，人口老化是重要的關鍵。人口老化趨勢真正的意涵，是反映在人口年齡中位數的不斷上升。其對醫療費用上漲的影響是內生的而非外引的，是內生於人口年齡結構的改變。因此，醫療費用的探討必須以人口老化為出發。據此，本文使用人口學常用之組成分析法 ( composition analysis ) 作為研究方法，直接針對醫療費用做拆解，以瞭解影響醫療費用成長的組成因素，並配合全民健康保險學術資料庫1996年至2005年系統抽樣檔為資料分析依據。平均每人醫療費用最終可解析為「每日看診費用」、「每次看診日數」、「每人看診次數」、與「人口組成」四者之乘積[1]。

　　據研究結果顯示，醫療費用隨著時間大幅成長，每日看診費用、每次看診日數、每人看診次數、與人口組成為影響醫療費用上漲之主要效果；其餘上述四者間之二元、三元或四元之交互作用效果影響醫療費用甚微。而四個主效果中，又以「每次看診日數」為構成醫療費用上漲最主要的成分。若以醫療使用解釋健康狀況，則每次看診日數節節上升，反映的是人口處於健康不良的情形增加，正支持所謂疾病擴張理論，意即隨著醫藥衛生技術的改良，只使得一般人在罹患疾病或失能的條件下餘命加長，平均餘命增長卻代換為健康狀況不良期間延長的結果；也就是說，以往不容易存活的個體，現在都能在罹患疾病，或失能的情形下存活下來，則每一個年齡組的失能與疾病率都會因而增加，意味著整體人口健康狀況每下愈況。因死亡與疾病彼此存在替換關係，人不死就會罹病而存活；或說人死了就無法患病，引申疾病擴張為人口老化的第二波效應。換言之，人口老化包含有壽命延長，並伴隨疾病擴張結果，因而造成醫療費用急速成長。因此，可預見的是，將來人口結構加速老化，人口組成對醫療費用的影響將愈顯著，則「每次看診日數」與「人口組成」兩因素合起來，將是影響醫療費用的主要因素，並且將與時俱增，有加成效果。

　　除需求面因素外，供給面因素的變化也相當重要。供給者誘發需求與新醫療科技為最常見的供給面影響因素。隨著醫師人力與醫療產業大幅成長，供給者誘發需求的議題即不斷被討論。然而，台灣的健保費用成長是否亦與供給者誘發需求有關？或許是或許不是，仍有待嚴謹之實證研究加以支持或否定。至於新醫療科技是否對醫療費用有所影響？由歷年每日看診費用逐年下降之趨勢顯示，單價似已受到有效控制，但對醫療費用的影響非常有限。過去的研究顯示，醫療科技進步如醫學技術、藥品、和儀器設備的創新與突破，會造成醫療費用節節上升，與我們的資料分析結果不同。由於醫療科技的進展難以量化，故迄今仍無法直接計算其對醫療費用成長的貢獻程度。

　　至於每人看診次數部分，於健保開辦初期1996至1999年期間呈現攀升迅速，而後略有漲跌的情況。此情況一方面顯示健康保險的施行所引發而來的保險擴張效應已為窮弩之末；另方面亦顯示歷年來醫療院所與民眾的行為因應健保措施有很大的起伏。不過就整體趨勢而言，每人看診次數是呈現上升的趨勢，可能受到人口老化所影響。最後在人口組成部分，由人口年齡中位數在此十年研究期間顯示不斷上升，顯示人口結構正持續老化，然而過去的研究多認為這不是影響醫療費用成長之主因，其關鑑乃因過去的台灣是一個人口老化尚未加速，並不嚴重的社會。

　　依據經建會最新人口中推計[2]結果，未來台灣老年人口比例，將由民國95年10%，至民國105年增為13%，與15歲以下幼齡人口比 率相當，逼近國際慣稱的高齡社會 ( aging society )。之後更將快速上升，至民國140年將達37%，65歲以上老年人口將由民國95年的226萬人，升至民國140年的686萬人。尤其值得注意的 是，老人之結構也會產生變化，75歲以上之老年人口將由95年的95萬人，升至140年的369萬人，其占65歲以上人口比例；由95年的42%增至140年的54%。根據資料顯示，老年人口的醫療費用是非老年人口4倍之多。因此，老年人口在相對與絕對數量快速增加情形之下，對醫療照護的需求，將隨之大幅提高。由於平均餘命延長，死亡與疾病彼此存在替換關係，人不死就會罹病而存活，或說人死了就無法得病；換言之，疾病擴張是壽命延長的結果，乃人口老化帶來的第二波效應。如果未來醫療技術創新並無法帶來健康的生活，只是延緩死亡發生的時間，則醫療需求將會增加，醫療費用支出亦會大幅成長。